Tratamiento EPOC con fisioterapia respiratoria

La fisioterapia respiratoria en la EPOC tiene un papel fundamental cuyos objetivos son: evitar y/o reducir las agudizaciones, disminuir la disnea (sensación de ahogo), aumentar la tolerancia al esfuerzo y en definitiva mejorar la calidad de vida relacionada con la salud

¿Qué es la EPOC y cómo afecta a la respiración?

La EPOC se define como enfermedad pulmonar obstructiva crónica caracterizada por síntomas persistentes (como la tos) y limitación crónica del paso del aire dentro de los pulmones, causada principalmente por el tabaco. Esta disminución del paso del aire se suele manifestar con sensación de ahogo y, por lo general, es progresiva.

La EPOC se caracteriza también por periodos donde se agravan los síntomas (agudizaciones) y por la presencia de comorbilidades (otras patologías) que pueden contribuir a agravar la situación.

Tipos de EPOC

Un grupo de expertos internacional ha definido el fenotipo de la EPOC como “aquellos atributos de la enfermedad que describen las diferencias entre individuos con EPOC” en relación con parámetros que tienen significado clínico (síntomas, periodos de agravamiento o agudizaciones, respuesta al tratamiento, progresión de la enfermedad, etc.)”.

Según esta definición se establecen cuatro fenotipos:

  • No agudizador, con enfisema o bronquitis crónica
  • EPOC-asma o también llamado ACO (del inglés asthma-COPD overlap).
  • Agudizador con enfisema.
  • Agudizador con bronquitis crónica.

Tipo 1: Enfisema

El enfisema es el agrandamiento de las vías aéreas más pequeñas con destrucción de la pared alveolar*, lo que ocasiona un atrapamiento de aire en el pulmón.

*alveolo: “saco” situado al final de las vías más pequeñas (bronquiolos) donde el aire y particularmente el oxígeno (que entra mediante la inspiración) pasa a la sangre. Al mismo tiempo el CO2 eliminado por nuestro organismo pasa de la sangre al alveolo y de allí al exterior, mediante la espiración.

El fenotipo enfisema presenta sensación de ahogo e intolerancia al ejercicio como síntomas predominantes. También tienen tendencia a presentar un IMC (índice de masa corporal) reducido.

 

Tipo 2: Bronquitis crónica

La bronquitis crónica es una inflamación de los bronquios, por lo que disminuye la entrada y salida de aire de los pulmones. Paralelamente hay un aumento de las secreciones que obstruyen las vías respiratorias. Se considera crónica cuando la tos y la expectoración se manifiestan durante al menos 3 meses al año en 2 años consecutivos.

La bronquitis crónica se asocia a un mayor riesgo de agudizaciones (periodos de empeoramiento de los síntomas) de repetición.

Tipo 3: ACO (del inglés asthma-COPD overlap)

El ACO se define como la existencia de una limitación crónica al paso del aire dentro de los pulmones, que se manifiesta de forma persistente y que presenta características de asma.

Asma se podría definir como una enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias, condicionada en parte por factores genéticos. Se manifiesta con hiperrespuesta bronquial, es decir, inflamación de las paredes de las vías aéreas, aumento de mucosidad y una obstrucción variable del paso del aire, total o parcialmente reversible, ya sea por la acción medicamentosa o espontáneamente.

Tipo 4: Agudizador

Persona con EPOC que presenta 2 o más agudizaciones (periodos de empeoramiento de síntomas) al año.

Síntomas

En las etapas tempranas de la enfermedad la sintomatología puede ser mínima y la progresión e intensidad de los síntomas, muy variable en cada individuo.

Con cierta frecuencia, los pacientes con EPOC pueden permanecer asintomáticos (sin síntomas) hasta estadios avanzados de la enfermedad.

La presencia de tos crónica y expectoración suele preceder en varios años a la obstrucción de la vía aérea, y no todos los individuos que presenten estos síntomas acabarán desarrollando la enfermedad.

La tos crónica se caracteriza por su inicio insidioso, aunque más tarde aparece a diario. Es de predominio matutino y suele ser productiva.

La expectoración suele ser mucoide. El cambio de color o de volumen del esputo puede ser indicativo de una exacerbación.

La disnea (sensación de ahogo) es el síntoma principal de la EPOC y el que mayor pérdida de calidad de vida produce, especialmente en los pacientes de mayor edad. Aparece en fases avanzadas y es persistente, empeora con el ejercicio y se desarrolla de forma progresiva hasta limitar las actividades de la vida diaria.

Otros síntomas son las sibilancias u opresión torácica.

Se ha observado que la afectación respiratoria de la EPOC puede relacionarse con otros aspectos u órganos (afectación sistémica). Los más relevantes son la pérdida de peso, la disfunción muscular, la osteoporosis, la depresión y/o ansiedad y la inflamación sistémica.

Comorbilidades frecuentes en la EPOC (presencia de otras enfermedades o trastornos)

  • Enfermedades cardiovasculares
  • Insuficiencia cardíaca
  • Deterioro cognitivo
  • Ansiedad y Depresión
  • Osteoporosis
  • Neoplasias (cáncer de pulmón)

Causas

La EPOC no aparece repentinamente, sino que se desarrolla “con comportamientos de riesgo”.

Consumo de tabaco. Desde la década de 1950 se conoce que el tabaco es el factor de riesgo más importante en el desarrollo de EPOC

Tabaquismo pasivo. Una proporción de casos de EPOC ocurre en personas que no han fumado nunca.

Quema de combustible biomasa (madera, carbón vegetal, otras materias vegetales y el estiércol) como fuente principal para la obtención de energía para uso doméstico.

Contaminación atmosférica. Los contaminantes específicos estudiados en relación con la EPOC son el ozono, las partículas en suspensión (PM), el monóxido de carbono (CO), el dióxido de sulfuro (SO2), el dióxido de nitrógeno (NO2) y otros gases.

Exposición ocupacional. La exposición repetida a diversos polvos, gases y humos tóxicos se asocia a un mayor riesgo de EPOC.

Factores genéticos. Déficit alfa-1 antitripsina.

Otros factores. Otros factores de riesgo que se han descrito son la edad, el sexo, el envejecimiento pulmonar, las infecciones respiratorias repetidas del niño o del adulto y los factores socioeconómicos.

Diagnóstico

Sospecha clínica (mencionado anteriormente en el apartado de síntomas).

Espirometría

La espirometría forzada es la prueba que permite el diagnóstico de la EPOC, ya que define la limitación del paso del aire.

El diagnóstico de la EPOC se basa en la disminución del flujo espiratorio. Se mide a través del volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) y su cociente con la capacidad vital forzada (FVC). Se considera que existe obstrucción del paso del aire, si al dividir el FEV1 entre la FVC, tras toma de broncodilatador, el resultado es inferior a 0,7.

Otras pruebas diagnósticas

Pletismografía, radiografía de tórax, tac torácico, analítica de sangre, pulsioximetría, prueba de marcha de 6 minutos, cuestionarios, etc.

Tratamiento médico

Los objetivos generales del tratamiento de la EPOC son los siguientes:

  • Reducir los síntomas crónicos de la enfermedad.
  • Disminuir la frecuencia y la gravedad de las agudizaciones (periodos de agravamiento).
  • Mejorar el pronóstico.

Tratamiento farmacológico

Broncodilatadores, corticoesteroides, mucolíticos, antibióticos, etc. (según se precise).

Otros tratamientos farmacológicos

Oxigenoterapia si precisa. Se puede subministrar de forma continua o durante el entrenamiento en los programas de rehabilitación pulmonar. El suplemento de oxígeno durante el esfuerzo, sobre todo en los pacientes con hipoxemia (valores bajos de oxígeno en sangre), incrementa la capacidad de ejercicio, reduce la frecuencia respiratoria, mejora la disnea y la calidad de vida relacionada con la salud.

Intervenciones no farmacológicas

Soporte ventilatorio si precisa. La ventilación mecánica no invasiva (VMNI) es una asistencia ventilatoria sin intubación endotraqueal. Ayuda a reducir el trabajo respiratorio, mejora la oxigenación, disminuye la sensación de ahogo y aumenta la capacidad de ejercicio en algunos pacientes con EPOC.

La VMNI domiciliaria nocturna en combinación con la rehabilitación pulmonar en pacientes con una obstrucción grave e insuficiencia respiratoria hipercápnica (valores altos de CO2 en sangre) puede optimizar los beneficios de la rehabilitación respiratoria en términos de capacidad de esfuerzo, calidad de vida e intercambio de gases, probablemente por el descanso de los músculos respiratorios durante la noche.

También se han realizado estudios en los que la VMNI se aplica durante el entrenamiento muscular a fin de optimizarlo, con resultados controvertidos.

Intervención quirúrgica si precisa.

Medidas generales

Las medidas generales que hay que tener en cuenta en todo paciente con EPOC comprenden el abandono del tabaco, la adecuada nutrición, la actividad física regular, la evaluación y tratamiento de las comorbilidades y la vacunación.

La REHABILITACIÓN PULMONAR forma parte del tratamiento integral del paciente con EPOC. Se basa en una evaluación exhaustiva del paciente, seguida de terapias adaptadas y diseñadas para mejorar la condición psico-física de las personas.

Además de promover la adherencia a largo plazo con comportamientos que mejoren la salud.

Un equipo de rehabilitación respiratoria está constituido por un/a médico neumólogo, un/a fisioterapeuta especializado, un/a enfermero especializado en patología respiratoria y, si es posible, además por un/a médico rehabilitador.

Es deseable contar también con un/a trabajador social, un/a terapeuta ocupacional, un/a nutricionista y un/a psicólogo.

Las guías internacionales señalan que la rehabilitación respiratoria debe ser asequible a todo paciente con enfermedad respiratoria crónica independientemente de la edad o el grado de enfermedad, siendo fundamental adaptar el programa a cada paciente de forma individualizada.

Los objetivos de la RR en la EPOC son mejorar los síntomas y la capacidad de ejercicio, disminuir los gastos sanitarios y estabilizar o revertir las manifestaciones sistémicas de la enfermedad.

Los programas de rehabilitación respiratoria que incluyen de 6 a 12 semanas de entrenamiento han demostrado su capacidad de mejorar la tolerancia al ejercicio y la calidad de vida relacionada con la salud, así como de reducir la sensación de ahogo y el número de ingresos hospitalarios en pacientes con EPOC. Sin embargo, los beneficios alcanzados se pierden progresivamente a lo largo de 12-18meses.

Existen varios factores que pueden influir en el mantenimiento o no de los beneficios de la rehabilitación respiratoria a largo plazo, sobre todo, la aplicación o no de técnicas de mantenimiento.

Programa de rehabilitación

El programa de rehabilitación pulmonar incluye:

  • Entrenamiento muscular general y de los músculos respiratorios.
  • Entrenamiento de tipo aérobico o de resistencia. Es un esfuerzo submáximo que implica a grandes masas musculares y se mantiene durante un tiempo prolongado. El cicloergómetro o el tapiz rodante son los más empleados dentro de los medios hospitalarios.
  • Entrenamiento interválico. Se combina el ejercicio a alta intensidad con periodos de descanso o de trabajo a menor intensidad.
  • Entrenamiento de fuerza. Habitualmente se recurre al levantamiento de pesas de miembros inferiores y superiores.
  • Otros: electroestimulación muscular o estimulación electromagnética. Requieren poca colaboración.
  • Educación. Los objetivos están basados en el conocimiento de la enfermedad (anatomía y fisiología del aparato respiratorio, características de la enfermedad, hábitos de vida saludables, factores de riesgo, etc.). Al mismo tiempo se enseñan técnicas de autocuidados (para el cumplimiento terapéutico) y de autogestión (administración de fármacos, reconocimiento de signos de alarma).
  • Soporte psicosocial. Las personas con EPOC tienen una alta incidencia de padecer ansiedad y/o depresión. La falta de autonomía y el grado de invalidez que se deriva de la situación clínica favorece estos síntomas. El objetivo fundamental del tratamiento psicosocial es conseguir que el individuo asuma su enfermedad, adquiera la máxima independencia y autoestima dentro de sus limitaciones y tenga una buena ayuda de su entorno.
    Un aspecto que no se debe descuidar por su gran repercusión emocional es el de la sexualidad. Son útiles, además de las conversaciones individuales o en grupo, la enseñanza de estrategias de bajo gasto energético que faciliten la actividad sexual y los consejos individualizados sobre el uso de fármacos u oxigenoterapia.
  • Soporte nutricional. Las alteraciones en la composición corporal de los pacientes con enfermedades respiratorias crónicas constituyen un marcador sistémico de gravedad, siendo en la EPOC donde se dispone de la mayor evidencia científica. El bajo peso corporal se ha asociado a deterioro de la función pulmonar, reducción de la masa muscular diafragmática y menor capacidad de ejercicio. Considerando la importancia de la composición corporal en la EPOC, las guías internacionales recomiendan la incorporación del apoyo nutricional dentro de los programas de rehabilitación respiratoria.
  • En los pacientes con sobrepeso u obesidad se recomienda indicar un plan de alimentación con educación alimentaria, restricción calórica y fomento de la pérdida de peso. La rehabilitación integral de las personas obesas puede conducir a pérdida de peso, mejoría del estado funcional y la calidad de vida relacionada con la salud.

¿Cómo funciona el tratamiento de la EPOC con la fisioterapia respiratoria?

La fisioterapia respiratoria es parte integrativa de la rehabilitación pulmonar.

Se enseña y se educa a la persona a conocer y realizar periódicamente:

  • Técnicas para la limpieza de las vías aéreas superiores.
  • Ejercicios para facilitar el drenaje de secreciones (solos y/o con ayuda del fisioterapeuta).
  • Ejercicios que mejoren la ventilación pulmonar y el intercambio de gases.
  • Ejercicios que mejoren la movilidad de la caja torácica.
  • Ejercicios que mejoren la función de la musculatura respiratoria. Los músculos respiratorios pueden también ser entrenados para mejorar la fuerza y resistencia. En personas con EPOC el entrenamiento de la musculatura inspiratoria ha demostrado mejorar la fuerza y resistencia muscular, produciendo beneficios en la disnea (sensación de ahogo), la capacidad funcional y la calidad de vida.
  • Los músculos espiratorios también pueden ser entrenados mediante ejercicios específicos de la musculatura abdominal.
  • Ejercicios que mejoren la movilidad articular global.
  • Ejercicios que mejoren la tonicidad/elasticidad de los músculos en general y respiratorios.
  • Ejercicios que mejoren la postura.

La finalidad es evitar y/o reducir las agudizaciones (periodos de agravamiento de los síntomas), disminuir la disnea (sensación de ahogo), aumentar la tolerancia al esfuerzo y MEJORAR LA CALIDAD DE VIDA relacionada con la salud.

Hábitos beneficiosos para potenciar el tratamiento de la EPOC

Dejar de fumar

Las personas fumadoras con EPOC tienen urgencia por dejar de fumar y los profesionales sanitarios que abordan esta patología deben proporcionar la ayuda necesaria para incrementar su motivación y favorecer el abandono del tabaco.

Tal y como se expone en la Normativa SEPAR, la evidencia científica disponible hasta el momento indica que el tratamiento del tabaquismo en fumadores con EPOC se debe asociar a intervención conductual (asesoramiento psicológico) y tratamiento farmacológico.

Realizar alguna actividad física

Las recomendaciones de la actividad física deben adaptarse a la vida cotidiana de cada persona. El individuo debe ser parte activa en la decisión de la prescripción y de las estrategias para augmentar su AF.

Se recomienda actividad física en intervalos cortos de tiempo (mínimo 10 minutos) repartidos durante el día en casos de EPOC grave.

Las recomendaciones generales se basan en realizar alguna actividad física de  al menos 30 minutos al día 5 veces a la semana.

Se considera actividad física moderada cuando la persona señala una sensación de disnea (ahogo) entre 4 y 6 según la escala de Borg modificada.

http://wikideporte.com/wiki/Escala_de_Borg_(de_esfuerzo_percibido)

La actividad física debería ir incrementándose y combinándola con programas de entrenamiento físico de al menos 12 semanas. Esto podría facilitar un cambio de comportamiento hacia una vida más activa.

Los sistemas de retroalimentación de la actividad (monitores, podómetros o aplicaciones móviles) pueden facilitar el incremento progresivo de la AF.

La inactividad física se asocia a un aumento del riesgo de mortalidad y presentar reagudizaciones. También se asocia a una progresión de la intolerancia al ejercicio y de la afectación muscular.

Realizar los ejercicios respiratorios pautados por su fisioterapeuta respiratorio

Alimentarse adecuadamente

El mantenimiento de un estado nutricional óptimo en las personas con enfermedades respiratorias es crucial.
La malnutrición produce una situación de riesgo y tiene efectos negativos en la evolución de la enfermedad, acompañándose de mayor morbimortalidad.

En la repercusión de la desnutrición sobre el aparato respiratorio se ven afectados la musculatura respiratoria, el tejido pulmonar y el sistema inmunitario.

La obesidad es otro aspecto importante y cada vez más frecuente en la EPOC. Puede limitar la capacidad de ejercicio, producir restricción respiratoria y agravar la disnea. En estos casos es esencial el consejo dietético.

Autocuidados

Es muy recomendable participar en programas de educación encaminados a enseñar las habilidades necesarias en el manejo de la enfermedad.
Las prácticas para el autocuidado comprenden las actividades orientadas a mantener y mejorar el estado de salud y el bienestar:

  • Protegerse de las sustancias nocivas del ambiente (mascarillas).
  • Mantener en el domicilio un ambiente óptimo (45% de humedad y temperatura de 19-21 °C).
  • Realizar correctamente el tratamiento. No solo es importante tomarse la medicación, sino saber para qué sirve y cómo administrársela.
  • El ejercicio regular desempeña un papel fundamental para mantener la forma física.
    Asegurar una higiene del sueño: establecer rutinas para acostarse, levantarse y descansar. Evitar la toma de alimentos que contengan cafeína y alcohol.
  • La ingesta moderada de alcohol no está formalmente contraindicada en los pacientes con EPOC sin otras complicaciones. No es recomendable tomarlo durante la cena, para evitar el posible efecto sobre el patrón del sueño.
  • La presencia de disnea y el uso de los equipos de oxigenoterapia pueden disminuir el deseo y la actividad sexual. Estas circunstancias no deben ser una limitación.
  • No descuidar la higiene personal. Si se produce fatiga, adaptar las actividades a la situación (lavarse despacio, sentado y usando toallas pequeñas para secarse).
  • Utilizar ropa holgada, adecuada a cada época del año.
  • No renunciar a disfrutar. Mantener el interés en realizar actividades ludicosociales. Utilizar estrategias de distracción (técnicas de relajación, vacaciones).

Preguntas frecuentes sobre la EPOC

¿Cómo prevenir la enfermedad pulmonar obstructiva crónica?

El riesgo 0 no existe, pero podemos minimizar las posibilidades de padecer EPOC con nuestro comportamiento. Dejar de fumar en el caso de personas fumadoras es crucial ya que es la causa principal para el desarrollo de la EPOC.

Los fumadores pasivos también pueden padecerla, sólo por el hecho de estar expuestos al humo del tabaco. Además, hay que evitar la inhalación de polvos o humos tóxicos.

¿Cómo afecta la EPOC?

Los síntomas de la EPOC pueden variar según la persona. Al inicio de la enfermedad muchas veces pasa desapercibida y suele diagnosticarse cuando la persona empieza a tener problemas de ahogo o cansancio en las actividades que antes realizaba sin dificultad.

Los síntomas son variables. Puede haber tos de forma repetida, expectoraciones abundantes, sensación de falta de aire, sibilancias u opresión torácica.

En las fases más avanzadas la persona presenta limitaciones para realizar las actividades de la vida cotidiana.

¿Cómo se detecta la EPOC?

La EPOC se diagnostica por sospecha del conjunto de síntomas. Aún así para confirmar el diagnóstico se debe realizar una espirometría.

¿Qué es un ataque de EPOC?

No existe un ataque de EPOC. La enfermedad se desarrolla con el paso del tiempo y su evolución depende en gran medida del comportamiento de cada individuo.

¿Qué grados de EPOC existen?

La GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) clasifica los individuos que padecen EPOC según la gravedad.

Los 4 grados que aparecen en la clasificación (A, B, C, D) dependen de los siguientes factores: resultado de la espirometría, síntomas y exacerbaciones con o sin hospitalización y el resultado del cuestionario CAT y de la escala de disnea modificada MRC.

WMS-GOLD-2018-Feb-Final-to-print-v2.pdf

¿Qué es un EPOC severo?

La persona que presenta una EPOC severa corresponde a los estadios C y D de la clasificación GOLD.

Los individuos presentan un resultado de espirometría con valores muy bajos en relación con los valores predichos. Suelen tener más síntomas e ingresos hospitalarios.

¿Qué es un EPOC mixto?

Más que EPOC mixto, hablamos de patrón mixto. Según los resultados de la espirometría se clasifican patrones: normal, obstructivo y restrictivo.

Para diagnosticar la EPOC es necesaria realizar la prueba de la espirometría (forzada). La EPOC se caracteriza por un patrón obstructivo (reducción del calibre de los bronquios lo que obstaculiza el paso del aire). Esto significa que en el coeficiente FEV1/FVC sus resultados han sido menores al 70%.

Mixto se refiere a que la persona presenta un patrón obstructivo y a la vez restrictivo (volumen pulmonar disminuido). En estos casos se suele realizar además una pletismografía.

¿Cómo se diagnostica clínicamente la EPOC?

Aunque los síntomas sugieran que estamos ante una persona que puede padecer la EPOC, es imprescindible la realización de una espirometría para la confirmación diagnóstica.

Los síntomas suelen ser variables: tos repetida, expectoración, opresión torácica, sibilancias, fatiga, sensación de ahogo, limitación para realizar actividades que antes hacía sin dificultad, etc. Al inicio de la enfermedad puede haber ausencia de síntomas, lo que es muy frecuente y por esta razón se suele diagnosticar de forma más tardía.

¿Cuál es la diferencia entre EPOC y enfisema pulmonar?

La EPOC comprende varios fenotipos. Un fenotipo se define como los rasgos observables de un organismo.

La EPOC comprende varios fenotipos, entre ellos el fenotipo enfisema:

El enfisema es el agrandamiento de las vías aéreas más pequeñas con destrucción de la pared alveolar*, lo que ocasiona un atrapamiento de aire en el pulmón.

El fenotipo enfisema presenta sensación de ahogo e intolerancia al ejercicio como síntomas predominantes. También tienen tendencia a presentar un IMC (índice de masa corporal) reducido.

*alveolo: “saco” situado al final de las vías más pequeñas (bronquiolos) donde el aire y particularmente el oxígeno (que entra mediante la inspiración) pasa a la sangre. Al mismo tiempo el CO2 eliminado por nuestro organismo pasa de la sangre al alveolo y de allí al exterior, mediante la espiración.

¿Qué enfermedades producen EPOC y cuáles son sus síntomas?

No hay enfermedades que produzcan la EPOC, aunque sí es cierto que hay factores genéticos que pueden predisponer a la persona a padecerla, como, por ejemplo, el déficit de alfa-1 antitripsina.

Otros factores de riesgo que se han descrito son la edad, el sexo, el envejecimiento pulmonar, las infecciones respiratorias repetidas y los factores socioeconómicos.

A parte de los factores anteriormente mencionados lo que es determinante es el comportamiento de la persona. La EPOC no aparece de forma repentina sino que se desarrolla por conductas de riesgo, principalmente por el tabaco, además de la exposición repetida a polvos y tóxicos.

Los síntomas son variables. Puede haber tos de forma repetida, expectoraciones abundantes, sensación de falta de aire, sibilancias u opresión torácica. En las fases más avanzadas la persona presenta limitaciones para realizar las actividades de la vida cotidiana.

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Fuentes:

  • https://www.semfyc.es/wp-content/uploads/2017/10/ENTERO-GUIA-GesEPOC-GLAXO.pdf
  • http://portalsemes.org/ubicuadocumentos/GEMA_4_Asma.pdf
  • https://www.archbronconeumol.org/es-rehabilitacion-respiratoria-articulo-S0300289614000878

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